Aanmelden – Uitschrijven – Huisartspraktijk Suijker – Driebergen
Header afbeelding
Huisartspraktijk Suijker
Schippersdreef 2b 3972 VA
Driebergen

Aanmelden – Uitschrijven

Aanmelden

Wanneer u het aanmeldformulier invult, neemt een assistente van de praktijk contact met u op om een kennismakingsafspraak met u te maken.

Aanmeldformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Uitschrijven

Om uw overschrijving naar een nieuwe praktijk zo goed mogelijk te laten verlopen is het belangrijk dat er persoonlijk contact plaatsvindt. Dat kan tijdens een (telefonisch) consult van 5 à 10 minuten. Wij hebben altijd uw handtekening nodig waarmee u aangeeft toestemming te geven om uw dossier over te dragen. U kunt het uitschrijfformulier downloaden, invullen, ondertekenen en inleveren bij onze praktijk.

Uitschrijfformulier

Een andere mogelijkheid is om het digitale wijzigingsformulier in te vullen en tijdens een bezoek aan onze praktijk uw handtekening te komen plaatsen.  Kies bij “Soort melding”  de optie uitschrijving